老年人能力评估规范
随着我国人口老龄化程度日益加深，为了满足老年人养老服务的需求，在2013年民政行业标准 MZ/T039—2013 《老年人能力评估》实施的基础上，结合国内外老年人能力评估工作的新进展，编制本 文件。本文件为老年人能力评估提供统一、规范、可操作的工具，为科学划分老年人能力等级，推进基本 养老服务体系建设，优化养老服务供给，规范养老服务机构运营，加强养老服务综合监管等提供依据。
按照表1的指标要求， 一级指标共4个，包括自理能力、基础运动能力、精神状态、感知觉与社会参 与；二级指标共26个，包括自理能力8个二级指标，基础运动能力4个二级指标，精神状态9个二级指 标，感知觉与社会参与5个二级指标。
表 1 老年人能力评估指标
|
一级指标 |
二级指标 |
|
自理能力 |
进食、修饰、洗澡、穿/脱上衣、穿/脱裤子和鞋袜、小便控制、大便控制、如厕 |
|
基础运动能力 |
床上体位转移、床椅转移、平地行走、上下楼梯 |
|
精神状态 |
时间定向、空间定向、人物定向、记忆、理解能力、表达能力、攻击行为、抑郁症状、意识水平 |
|
感知觉与社会参与 |
视力、听力、执行日常事务、使用交通工具外出、社会交往能力 |
各项指标和评分按照表2～表5的规定。
表 2 自理能力指标和评分
|
序号 |
自理能力指标 |
指标说明 |
评分及说明 |
|
1 |
进食 |
使用适当的器具将 食物送入口中并 咽下 |
4分：独立使用器具将食物送进口中并咽下，没有呛咳 |
|
3分：在他人指导或提示下完成，或独立使用辅具，没有呛咳 |
|||
|
2分：进食中需要少量接触式协助，偶尔(每月一次及以上)呛咳 |
|||
|
1分：在进食中需要大量接触式协助，经常(每周一次及以上)呛咳 |
|||
|
0分：完全依赖他人协助进食，或吞咽困难，或留置营养管 |
表 2 自理能力指标和评分(续)
|
序号 |
自理能力指标 |
指标说明 |
评分及说明 |
|
2 |
修饰 |
洗脸、刷牙、梳头、刮 脸、剪指(趾)甲等 |
4分：独立完成，不需要协助 |
|
3分：在他人指导或提示下完成 |
|||
|
2分：需要他人协助，但以自身完成为主 |
|||
|
1分：主要依靠他人协助，自身能给予配合 |
|||
|
0分：完全依赖他人协助，且不能给予配合 |
|||
|
3 |
洗澡 |
清洗和擦干身体 |
4分：独立完成，不需要协助 |
|
3分：在他人指导或提示下完成 |
|||
|
2分：需要他人协助，但以自身完成为主 |
|||
|
1分：主要依靠他人协助，自身能给予配合 |
|||
|
0分：完全依赖他人协助，且不能给予配合 |
|||
|
4 |
穿/脱上衣 |
穿/脱上身衣服、系 扣、拉拉链等 |
4分：独立完成，不需要他人协助 |
|
3分：在他人指导或提示下完成 |
|||
|
2分：需要他人协助，但以自身完成为主 |
|||
|
1分：主要依靠他人协助，自身能给予配合 |
|||
|
0分：完全依赖他人协助，且不能给予配合 |
|||
|
5 |
穿/脱裤子和 鞋袜 |
穿/脱裤子、鞋袜等 |
4分：独立完成，不需要他人协助 |
|
3分：在他人指导或提示下完成 |
|||
|
2分：需要他人协助，但以自身完成为主 |
|||
|
1分：主要依靠他人协助，自身能给予配合 |
|||
|
0分：完全依赖他人协助，且不能给予配合 |
|||
|
6 |
小便控制 |
控制和排出尿液的 能力 |
4分：可自行控制排尿，排尿次数、排尿控制均正常 |
|
3分：白天可自行控制排尿次数，夜间出现排尿次数增多、排尿控制 较差，或自行使用尿布、尿垫等辅助用物 |
|||
|
2分：白天大部分时间可自行控制排尿，偶出现(每天<1次，但每 周>1次)尿失禁，夜间控制排尿较差，或他人少量协助使用尿布、尿 垫等辅助用物 |
|||
|
1分：白天大部分时间不能控制排尿(每天≥1次，但尚非完全失 控),夜间出现尿失禁，或他人大量协助使用尿布、尿垫等辅助用物 |
|||
|
0分：小便失禁，完全不能控制排尿，或留置导尿管 |
|||
|
7 |
大便控制 |
控制和排出粪便的 能力 |
4分：可正常自行控制大便排出 |
|
3分：有时出现(每周<1次)便秘或大便失禁，或自行使用开塞露、 尿垫等辅助用物 |
|||
|
2分：经常出现(每天<1次，但每周>1次)便秘或大便失禁，或他人 少量协助使用开塞露、尿垫等辅助用物 |
表 2 自理能力指标和评分(续)
|
序号 |
自理能力指标 |
指标说明 |
评分及说明 |
|
7 |
大便控制 |
控制和排出粪便的 能力 |
1分：大部分时间均出现(每天≥1次)便秘或大便失禁，但尚非完全 失控，或他人大量协助使用开塞露、尿垫等辅助用物 |
|
0分：严重便秘或者完全大便失禁，需要依赖他人协助排便或清洁 皮 肤 |
|||
|
8 |
如厕 |
上厕所排泄大小 便，并清洁身体 · |
4分：独立完成，不需要他人协助 |
|
3分：在他人指导或提示下完成 |
|||
|
2分：需要他人协助，但以自身完成为主 |
|||
|
1分：主要依靠他人协助，自身能给予配合 |
|||
|
0分：完全依赖他人协助，且不能给予配合 |
|||
|
评估中强调排泄前解开裤子、完成排泄后清洁身体、穿上裤子。 |
|||
表 3 基础运动能力指标和评分
|
序号 |
基础运动能力指标 |
指标说明 |
评分及说明 |
|
9 |
床上体位转移 |
卧床翻身及坐起躺下 |
4分：独立完成，不需要他人协助 |
|
3分：在他人指导或提示下完成 |
|||
|
2分：需要他人协助，但以自身完成为主 |
|||
|
1分：主要依靠他人协助，自身能给予配合 |
|||
|
0分：完全依赖他人协助，且不能给予配合 |
|||
|
10 |
床椅转移 |
从坐位到站位，再从站 位到坐位的转换过程 |
4分：独立完成，不需要他人协助 |
|
3分：在他人指导或提示下完成 |
|||
|
2分：需要他人协助，但以自身完成为主 |
|||
|
1分：主要依靠他人协助，自身能给予配合 |
|||
|
0分：完全依赖他人协助，且不能给予配合 |
|||
|
11 |
平地行走 |
双脚交互的方式在地 面行动，总是一只脚 在前* |
4分：独立平地步行50m左右，不需要协助，无摔倒风险 |
|
3分：能平地步行50m左右，存在摔倒风险，需要他人监护或 指导，或使用拐杖、助行器等辅助工具 |
|||
|
2分：在步行时需要他人少量扶持协助 |
|||
|
1分：在步行时需要他人大量扶持协助 |
|||
|
0分：完全不能步行 |
|||
|
12 |
上下楼梯 |
双脚交替完成楼梯台 阶连续的上下移动 |
3分：可独立上下楼梯(连续上下10个～15个台阶),不需要 协助 |
|
2分：在他人指导或提示下完成 |
|||
|
1分：需要他人协助，但以自身完成为主 |
|||
|
0分：主要依靠他人协助，自身能给予配合；或者完全依赖他 人协助，且不能给予配合 |
|||
|
包括他人辅助和使用辅助具的步行。 |
|||
表 4 精神状态指标和评分
|
序号 |
精神状态指标 |
指标说明 |
评分及说明 |
|
13 |
时间定向 |
知道并确认时间的 能力 |
4分：时间观念(年、月)清楚，日期(或星期几)可相差一天 |
|
3分：时间观念有些下降，年、月、日(或星期几)不能全部分清(相差两 天或以上) |
|||
|
2分：时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年或季节 |
|||
|
1分：时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午、下午或白天、夜间 |
|||
|
0分：无时间观念 |
|||
|
14 |
空间定向 |
知道并确认空间的 能力 |
4分：能在日常生活范围内单独外出，如在日常居住小区内独自外出购 物 等 |
|
3分：不能单独外出，但能准确知道自己日常生活所在地的地址信息 |
|||
|
2分：不能单独外出，但知道较多有关自己日常生活的地址信息 |
|||
|
1分：不能单独外出，但知道较少自己居住或生活所在地的地址信息 |
|||
|
0分：不能单独外出，无空间观念 |
|||
|
15 |
人物定向 |
知道并确认人物的 能力 |
4分：认识长期共同一起生活的人，能称呼并知道关系 |
|
3分：能认识大部分共同生活居住的人，能称呼或知道关系 |
|||
|
2分：能认识部分日常同住的亲人或照护者等，能称呼或知道关系等 |
|||
|
1分：只认识自己或极少数日常同住的亲人或照护者等 |
|||
|
0分：不认识任何人(包括自己) |
|||
|
16 |
记忆 |
短时、近期和远期记 忆能力 |
4分：总是能保持与社会、年龄所适应的记忆能力，能完整的回忆 |
|
3分：出现轻度的记忆紊乱或回忆不能(不能回忆即时信息，3个词语 经过5分钟后仅能回忆0个～1个) |
|||
|
2分：出现中度的记忆紊乱或回忆不能(不能回忆近期记忆，不记得上 一顿饭吃了什么) |
|||
|
1分：出现重度的记忆紊乱或回忆不能(不能回忆远期记忆，不记得自 已的老朋友) |
|||
|
0分：记忆完全紊乱或者完全不能对既往事物进行正确的回忆 |
|||
|
17 |
理解能力 |
理解语言信息和非 语言信息的能力(可 借助平时使用助听 设备等),即理解别 人的话 |
4分：能正常理解他人的话 |
|
3分：能理解他人的话，但需要增加时间 |
|||
|
2分：理解有困难，需频繁重复或简化口头表达 |
|||
|
1分：理解有严重困难，需要大量他人帮助 |
|||
|
0分：完全不能理解他人的话 |
|||
|
18 |
表达能力 |
表达信息能力，包括 口头的和非口头 的，即表达自己的 想法 |
4分：能正常表达自己的想法 |
|
3分：能表达自己的需要，但需要增加时间 |
|||
|
2分：表达需要有困难，需频繁重复或简化口头表达 |
|||
|
1分：表达有严重困难，需要大量他人帮助 |
|||
|
0分：完全不能表达需要 |
表 4 精神状态指标和评分(续)
|
序号 |
精神状态指标 |
指标说明 |
评分及说明 |
|
19 |
攻击行为 |
身体攻击行为(如 打/踢/推/咬/抓/摔 东西)和语言攻击行 为(如骂人、语言威 胁、尖叫)* |
1分：未出现 |
|
0分：近一个月内出现过攻击行为 |
|||
|
20 |
抑郁症状 |
存在情绪低落、兴趣 减退、活力减退等症 状，甚至出现妄想、 幻觉、自杀念头或自 杀行为 |
1分：未出现 |
|
0分：近一个月内出现过负性情绪 |
|||
|
21 |
意识水平 |
机体对自身和周围 环境的刺激做出应 答反应的能力程 度，包括清醒和持续 的觉醒状态° |
2分：神志清醒，对周围环境能做出正确反应 |
|
1分：嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动老年人的肢体时 可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡；意 识模糊，注意力涣散，对外界刺激不能清晰的认识，空间和时间定向力 障碍，理解力迟钝，记忆力模糊和不连贯 |
|||
|
0分：昏睡， 一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有 短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡 眠状态；或者昏迷：意识丧失，随意运动丧失，对一般刺激全无反应 |
|||
|
长期的行为状态。 长期的负性情绪。 处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。 |
|||
表 5 感知觉与社会参与指标和评分
|
序号 |
感知觉与社会参与指标 |
指标说明 |
评分及说明 |
|
22 |
视力 |
感受存在的光线 并感受物体的大 小、形状的能力。 在个体的最好矫 正视力下进行 评估 |
2分：视力正常 |
|
1分：能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体；视力有 限，看不清报纸大标题，但能辨认物体 |
|||
|
0分：只能看到光、颜色和形状；完全失明 |
|||
|
23 |
听力 |
能辨别声音的方 位、音调、音量和 音质的有关能力 (可借助平时使用 助听设备等) |
2分：听力正常 |
|
1分：在轻声说话或说话距离超过2米时听不清；正常交流有些 困难，需在安静的环境或大声说话才能听到 |
|||
|
0分：讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见；完全失聪 |
表 5 感知觉与社会参与指标和评分(续)
|
序号 |
感知觉与社会参与指标 |
指标说明 |
评分及说明 |
|
24 |
执行日常事务 |
计划、安排并完成 日常事务，包括但 不限于洗衣服、小 金额购物、服药 管理 |
4分：能完全独立计划、安排和完成日常事务，无需协助 |
|
3分：在计划、安排和完成日常事务时需要他人监护或指导 |
|||
|
2分：在计划、安排和完成日常事务时需要少量协助 |
|||
|
1分：在计划、安排和完成日常事务时需要大量协助 |
|||
|
0分：完全依赖他人进行日常事务 |
|||
|
25 |
使用交通工具外出 |
3分：能自己骑车或搭乘公共交通工具外出 |
|
|
2分：能自己搭乘出租车，但不会搭乘其他公共交通工具外出 |
|||
|
1分：当有人协助或陪伴，可搭乘公共交通工具外出 |
|||
|
0分：只能在他人协助下搭乘出租车或私家车外出；完全不能出 门，或者外出完全需要协助 |
|||
|
26 |
社会交往能力 |
4分：参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当 |
|
|
3分：能适应单纯环境，主动接触他人，初见面时难让人发现智 力问题，不能理解隐喻语 |
|||
|
2分：脱离社会，可被动接触，不会主动待他人，谈话中很多不适 词句，容易上当受骗 |
|||
|
1分：勉强可与他人接触，谈吐内容不清楚，表情不恰当 |
|||
|
0分：不能与人交往 |
评估环境应清洁、安静、光线充足、空气清新、温度适宜。
社区老年人集中评估时，应设立等候评估的空间，评估工作在相对独立的评估室内逐一进行。开展评估工作的机构宜设立单独的评估室。
评估室内物品满足评估需要，不应放置与评估无关的物品。评估室内或室外有连续的台阶和带有扶手的通道，可供评估使用。楼梯、台阶各级踏步应均匀一致、平整、防滑。
开展评估工作的机构应为依法登记的企事业单位或社会组织。
开展评估工作的机构应至少配置5名专/兼职评估人员。
评估人员应具有全日制高中或中专以上学历，有5年以上从事医疗护理、健康管理、养老服务、 老年社会工作等实务经历并具有相关专业背景，理解评估指标内容，掌握评估要求。
应保护被评估人员和评估人员的尊严、安全和个人隐私。首次评估应由老年人本人或其代理人申请，受理申请后，由评估机构采取集中或入户等形式实 施评估。
每次评估应有2名评估人员同时在场，至少一人具有医护专业背景。评估时，老年人身体发生不适，或者精神出现问题，应终止评估。
评估人员应通过询问老年人本人及照顾者，或者查询相关信息，填写附录A中表A.1～表A.5的内容，并签字。
评估人员按照表2～表5进行逐项评估，填写附录B中表B.1～表B.5每个项目得分，确定一级指标得分和老年人能力评估总得分。
评估人员根据4个一级指标的得分，依据表6确定老年人能力等级，并填写附录C的老年人能力评估报告，经2名评估人员确认并签字，同时请信息提供者签字。
表 6 老年人能力等级划分
|
能力等级 |
等级名称 |
等级划分 |
|
0 |
能力完好 |
总分90 |
|
1 |
能力轻度受损(轻度失能) |
总分66～89 |
|
2 |
能力中度受损(中度失能) |
总分46～65 |
|
3 |
能力重度受损(重度失能) |
总分30～45 |
|
4 |
能力完全丧失(完全失能) |
总分0～29 |
|
说明1:处于昏迷状态者，直接评定为能力完全丧失(完全失能)。若意识状态改变，应重新进行评估。 说明2:有以下情况之一者，在原有能力级别上应提高一个级别：①确诊为痴呆(F00～F03);②精神科专科医生诊 断的其他精神和行为障碍疾病(F04～F99);③近30天内发生过2次及以上照护风险事件(如跌倒、噎食、 自杀、自伤、走失等)。 注：说明2中F00～F99是ICD-10(国际疾病分类第10次修订本)精神和行为障碍诊断编码号。 |
||
形成老年人能力评估报告后，评估结果应告知申请人。老年人能力评估应为动态评估，在首次评估后，若无特殊变化，至少每12个月评估一次，程序与首次评估相同；出现特殊情况导致能力发生变化时，宜申请即时评估。
指标得分
自理能力包括8个二级指标的评定，将其得分相加得到分量表总分，应填写表B.1。
基础运动能力包括4个二级指标的评定，将其得分相加得到分量表总分，应填写表B.2。
精神状态包括9个二级指标的评定，将其得分相加得到分量表总分，应填写表 B.3。
感知觉与社会参与包括5个二级指标的评定，将其得分相加得到分量表总分，应填写表 B.4。
将上述4个分量表得分相加得到老年人能力评估的总得分，应填写表 B.5。
老年人能力等级划分
综合自理能力、基础运动能力、精神状态、感知觉与社会参与4个一级指标的总分，进行能力分级。 能力分级应符合表6的要求。
评估结果报告
评估人员应根据评估情况填写附录C, 并签字，形成老年人能力评估报告。
附 录 A
(规范性)
老年人能力评估基本信息表
A.1 评估信息表
表 A.1 规定了评估信息所需填写的内容。
表 A.1 评估信息表
|
A.1.1 评估编号 |
|
|
A.1.2评估基准日期 |
年 月 日 |
|
A.1.3 评估原因 |
首次评估 常规评估 即时评估 因对评估结果有疑问进行的复评 □其他 |
A.2 评估对象基本信息表
表 A.2 规定了评估对象所需填写的基本信息的内容。
表 A.2 评估对象基本信息表
|
A.2.1 姓名 |
||
|
A.2.2性别 |
男 ]女 |
|
|
A.2.3 出生日期 |
年 月 日 |
|
|
A.2.4身高 |
cm |
|
|
A.2.5体重 |
kg |
|
|
A.2.6 民族 |
汉 族 少数民族： 族 |
|
|
A.2.7宗教信仰 |
]无 有 ， |
|
|
A.2.8 公民身份号码 |
||
|
A.2.9文化程度 |
]文盲 小 学 初 中 高中/技校/中专□大学专科及以上 □不详 |
|
|
A.2.10居住情况(多选) |
独 居 与配偶居住 与子女居住 与父母居住 与兄弟姐妹居住 与其他亲属居住 与非亲属关系的人居住 ]养老机构 |
|
|
A.2.11 婚姻状况 |
]未婚 □已婚 丧 偶 离 婚 □未说明 |
|
|
A.2.12 医疗费用支付方式 (多选) |
城镇职工基本医疗保险 城乡居民基本医疗保险 □自费 □公务员补助 企业补充保险□公费医疗及医疗照顾对象□医疗救助 □大病保险 |
|
|
A.2.13 经济来源(多选) |
退休金/养老金□子女补贴 □ 亲 友 资 助□国家普惠型补贴 □个人储蓄 其他补贴 |
|
|
A.2.14 近30天 内照护 风险 事件 |
A.2.14.1 跌倒 |
□无 发生过1次 发生过2次 发生过3次及以上 |
|
A.2.14.2走失 |
□无 发 生 过 1 次 发生过2次 发生过3次及以上 |
|
|
A.2.14.3 噎食 |
无 发生过1次 发生过2次 发生过3次及以上 |
|
|
A.2.14.4 自杀、自伤 |
]无 发生过1次 发生过2次 发生过3次及以上 |
|
|
A.2.14.5其他 |
□无 发 生 过 1 次 发生过2次 发生过3次及以上 |
|
表 A.3 规定信息提供者及联系人所需填写的信息内容。
表 A.3 信息提供者及联系人信息表
|
A.3.1信息提供者的姓名 |
|
|
A.3.2 信息提供者与老年人的 关系 |
]本人 配偶 子女 其他亲属 □雇佣照顾者 □村(居)民委员会 工作人员 其他 |
|
A.3.3 联系人姓名 |
|
|
A.3.4 联系人电话 |
A.4 疾病诊断和用药情况
表 A.4 规定了疾病诊断和用药情况所需填写的内容。
表 A.4 疾病诊断和用药情况表
|
A.4.1 疾病诊断(可多选) |
||||
|
高血压病I10～I15 冠心病I25 糖尿病E10～E14 肺炎J12～J18 □慢性阻塞性肺疾病J44 脑出血I60～I62 脑梗塞I63 尿路感染(30天内) 帕金森综合征G20～G22 □慢性肾衰竭N18～N19 ]肝硬化K74 □消化性溃疡K20～K31 肿瘤C00～D48 截肢(6个月内) □骨折(3个月内)M84 ]癫痫G40 □甲状腺功能减退症E01～E03 白内障H25～H26 □青光眼H40～H42 骨质疏松症M80～82 痴呆F00～F03 其他精神和行为障碍F04～F99 □其他(请补充): 注：疾病诊断后面编码根据ICD-10(国际疾病分类第10次修订本)的诊断编码号。 |
||||
|
A.4.2 用药情况(目前长期服药情况) |
||||
|
序号 |
药物名称 |
服药方法 |
用药剂量 |
用药频率 |
|
1 |
||||
|
2 |
||||
|
3 |
||||
|
4 |
||||
A.5 健康相关问题
表 A.5 给出了老年人健康相关问题的内容。
表 A.5 健康相关问题
|
A.5.1 压力性损伤 |
无 I期：皮肤完好，出现指压不会变白的红印 Ⅱ期：皮肤真皮层损失、暴露，出现水疱 □Ⅲ期：全层皮肤缺失，可见脂肪、肉芽组织以及边缘内卷 IV期：全层皮肤、组织缺失，可见肌腱、肌肉、腱膜，以及边缘内卷，伴随隧道、 潜 行 ]不可分期：全身皮肤、组织被腐肉、焦痂掩盖，无法确认组织缺失程度，去除腐 肉、焦痂才可判断损伤程度 |
表 A.5 健康相关问题(续)
|
A.5.2关节活动度 |
无，没有影响日常生活功能 是，影响日常生活功能，部位 无法判断 |
|
|
A.5.3 伤口情况(可多选) |
无 □擦伤 烧烫伤 □ 术 后 伤 口□糖尿病足溃疡 □血管性溃疡 其他伤口 |
|
|
A.5.4特殊护理情况(可多选) |
无 胃 管 尿 管 气管切开 胃/肠/膀胱造瘘□无创呼吸机 透 析 其 他 |
|
|
A . 5 . 5疼痛感 注：通过表情反应和询问来判断。 |
无 疼 痛 □轻度疼痛 □中度疼痛(尚可忍受的程度) 重度疼痛(无法忍受的程度) □不知道或无法判断 |
|
|
A.5.6牙齿缺失情况(可多选) |
□无缺损 牙体缺损(如龋齿、楔状缺损) 牙列缺损：O非对位牙缺失 〇单侧对位牙缺失 牙列缺失：O上颌牙缺失 O下颌牙缺失 |
〇双侧对位牙缺失 〇全口牙缺失 |
|
A.5.7义齿佩戴情况(可多选) |
□无义齿 □固定义齿 □可摘局部义齿 □可摘全/半口义齿 |
|
|
A.5.8 吞咽困难的情形和症状(可 多选) |
无 抱怨吞咽困难或吞咽时会疼痛 吃东西或喝水的时出现咳嗽或呛咳 用餐后嘴中仍含着食物或留有残余食物 当喝或吃流质或固体的食物时，食物会从嘴角边流失 有流口水的情况 |
|
|
A.5.9 营养不良：体质指数(BMI) 低于正常值 注：BMI=体重(kg)/[身高(m)]². |
无 □ 有 |
|
|
A.5. 10清理呼吸道无效 |
无 ]有 |
|
|
A.5.11 昏迷 |
无 有 |
|
|
A.5.12其他(请补充): |
||
附 录 B
(规范性)
老年人能力评估
B.1 老年人能力评估表
表 B.1 规定了老年人能力评估的内容。
表 B.1 老年人能力评估表
|
B.1.1进食：使用适当的器具将食物送入口中并咽下 |
|
|
□分 |
4分：独立使用器具将食物送进口中并咽下，没有呛咳 |
|
3分：在他人指导或提示下完成，或独立使用辅具，没有呛咳 |
|
|
2分：进食中需要少量接触式协助，偶尔(每月一次及以上)呛咳 |
|
|
1分：在进食中需要大量接触式协助，经常(每周一次及以上)呛咳 |
|
|
0分：完全依赖他人协助进食，或吞咽困难，或留置营养管 |
|
|
B.1.2修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸、剪指(趾)甲等 |
|
|
□分 |
4分：独立完成，不需要协助 |
|
3分：在他人指导或提示下完成 |
|
|
2分：需要他人协助，但以自身完成为主 |
|
|
1分：主要依靠他人协助，自身能给予配合 |
|
|
0分：完全依赖他人协助，且不能给予配合 |
|
|
B.1.3 洗澡：清洗和擦干身体 |
|
|
□分 |
4分：独立完成，不需要协助 |
|
3分：在他人指导或提示下完成 |
|
|
2分：需要他人协助，但以自身完成为主 |
|
|
1分：主要依靠他人协助，自身能给予配合 |
|
|
0分：完全依赖他人协助，且不能给予配合 |
|
|
B.1.4穿/脱上衣：指穿/脱上身衣服、系扣、拉拉链等 |
|
|
□分 |
4分：独立完成，不需要他人协助 |
|
3分：在他人指导或提示下完成 |
|
|
2分：需要他人协助，但以自身完成为主 |
|
|
1分：主要依靠他人协助，自身能给予配合 |
|
|
0分：完全依赖他人协助，且不能给予配合 |
|
表 B.1 老年人能力评估表(续)
|
B.1.5 穿/脱裤子和鞋袜：指穿/脱裤子、鞋袜等 |
|
|
□分 |
4分：独立完成，不需要他人协助 |
|
3分：在他人指导或提示下完成 |
|
|
2分：需要他人协助，但以自身完成为主 |
|
|
1分：主要依靠他人协助，自身能给予配合 |
|
|
0分：完全依赖他人协助，且不能给予配合 |
|
|
B.1.6 小便控制：控制和排出尿液的能力 |
|
|
□分 |
4分：可自行控制排尿，排尿次数、排尿控制均正常 |
|
3分：白天可自行控制排尿次数，夜间出现排尿次数增多、排尿控制较差，或自行使用尿布、尿垫等辅助用物 |
|
|
2分：白天大部分时间可自行控制排尿，偶出现(每天<1次，但每周>1次)尿失禁，夜间控制排尿较差，或他 人少量协助使用尿布、尿垫等辅助用物 |
|
|
1分：白天大部分时间不能控制排尿(每天≥1次，但尚非完全失控),夜间出现尿失禁，或他人大量协助使用 尿布、尿垫等辅助用物 |
|
|
0分：小便失禁，完全不能控制排尿，或留置导尿管 |
|
|
B.1.7大便控制：控制和排出粪便的能力 |
|
|
□分 |
4分：可正常自行控制大便排出 |
|
3分：有时出现(每周<1次)便秘或大便失禁，或自行使用开塞露、尿垫等辅助用物 |
|
|
2分：经常出现(每天<1次，但每周>1次)便秘或大便失禁，或他人少量协助使用开塞露、尿垫等辅助用物 |
|
|
1分：大部分时间均出现(每天≥1次)便秘或大便失禁，但尚非完全失控，或他人大量协助使用开塞露、尿垫 等辅助用物 |
|
|
0分：严重便秘或者完全大便失禁，需要依赖他人协助排便或清洁皮肤 |
|
|
B.1.8如厕：上厕所排泄大小便，并清洁身体 注：评估中强调排泄前解开裤子、完成排泄后清洁身体、穿上裤子。 |
|
|
□分 |
4分：独立完成，不需要他人协助 |
|
3分：在他人指导或提示下完成 |
|
|
2分：需要他人协助，但以自身完成为主 |
|
|
1分：主要依靠他人协助，自身能给予配合 |
|
|
0分：完全依赖他人协助，且不能给予配合 |
|
|
总计得分： |
|
B.2 基础运动能力评估表
表B.2规定了基础运动能力评估的内容。
表 B.2 基础运动能力评估表
|
B.2.1床上体位转移：卧床翻身及坐起躺下 |
|
|
□分 |
4分：独立完成，不需要他人协助 |
|
3分：在他人指导或提示下完成 |
|
|
2分：需要他人协助，但以自身完成为主 |
|
|
1分：主要依靠他人协助，自身能给予配合 |
|
|
0分：完全依赖他人协助，且不能给予配合 |
|
|
B.2.2床椅转移：从坐位到站位，再从站位到坐位的转换过程 |
|
|
□分 |
4分：独立完成，不需要他人协助 |
|
3分：在他人指导或提示下完成 |
|
|
2分：需要他人协助，但以自身完成为主 |
|
|
1分：主要依靠他人协助，自身能给予配合 |
|
|
0分：完全依赖他人协助，且不能给予配合 |
|
|
B.2.3平地行走：双脚交互的方式在地面行动，总是一只脚在前 注：包括他人辅助和使用辅助具的步行。 |
|
|
□分 |
4分：独立平地步行50m左右，不需要协助，无摔倒风险 |
|
3分：能平地步行50m左右，存在摔倒风险，需要他人监护或指导，或使用拐杖、助行器等辅助工具 |
|
|
2分：在步行时需要他人少量扶持协助 |
|
|
1分：在步行时需要他人大量扶持协助 |
|
|
0分：完全不能步行 |
|
|
B.2.4上下楼梯：双脚交替完成楼梯台阶连续的上下移动 |
|
|
□分 |
3分：可独立上下楼梯(连续上下10个～15个台阶),不需要协助 |
|
2分：在他人指导或提示下完成 |
|
|
1分：需要他人协助，但以自身完成为主 |
|
|
0分：主要依靠他人协助，自身能给予配合；或者完全依赖他人协助，且不能给予配合 |
|
|
总计得分： |
|
B.3 精神状态评估表
表 B.3规定了精神状态评估的内容。
表 B.3 精神状态评估表
|
B.3.1 时间定向：知道并确认时间的能力 |
|
|
□分 |
4分：时间观念(年、月)清楚，日期(或星期几)可相差一天 |
|
3分：时间观念有些下降，年、月、日(或星期几)不能全部分清(相差两天或以上) |
|
|
2分：时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年或季节 |
|
|
1分：时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午、下午或白天、夜间 |
|
|
0分：无时间观念 |
|
表 B.3 精神状态评估表(续)
|
B.3.2 空间定向：知道并确认空间的能力 |
|
|
□分 |
4分：能在日常生活范围内单独外出，如在日常居住小区内独自外出购物等 |
|
3分：不能单独外出，但能准确知道自己日常生活所在地的地址信息 |
|
|
2分：不能单独外出，但知道较多有关自己日常生活的地址信息 |
|
|
1分：不能单独外出，但知道较少自己居住或生活所在地的地址信息 |
|
|
0分：不能单独外出，无空间观念 |
|
|
B.3.3人物定向：知道并确认人物的能力 |
|
|
□分 |
4分：认识长期共同一起生活的人，能称呼并知道关系 |
|
3分：能认识大部分共同生活居住的人，能称呼或知道关系 |
|
|
2分：能认识部分日常同住的亲人或照护者等，能称呼或知道关系等 |
|
|
1分：只认识自己或极少数日常同住的亲人或照护者等 |
|
|
0分：不认识任何人(包括自己) |
|
|
B.3.4 记忆：短时、近期和远期记忆能力 |
|
|
□分 |
4分：总是能保持与社会、年龄所适应的记忆能力，能完整的回忆 |
|
3分：出现轻度的记忆紊乱或回忆不能(不能回忆即时信息，3个词语经过5分钟后仅能回忆0个～1个) |
|
|
2分：出现中度的记忆亲乱或回忆不能(不能回忆近期记忆，不记得上一顿饭吃了什么) |
|
|
1分：出现重度的记忆紊乱或回忆不能(不能回忆远期记忆，不记得自己老朋友) |
|
|
0分：记忆完全紊乱或者完全不能对既往事物进行正确的回忆 |
|
|
B.3.5 理解能力：理解语言信息和非语言信息的能力(可借助平时使用助听设备等),即理解别人的话 |
|
|
□分 |
4分：能正常理解他人的话 |
|
3分：能理解他人的话，但需要增加时间 |
|
|
2分：理解有困难，需频繁重复或简化口头表达 |
|
|
1分：理解有严重困难，需要大量他人帮助 |
|
|
0分：完全不能理解他人的话 |
|
|
B.3.6表达能力：表达信息能力，包括口头的和非口头的，即表达自己的想法 |
|
|
□分 |
4分：能正常表达自己的想法 |
|
3分：能表达自己的需要，但需要增加时间 |
|
|
2分：表达需要有困难，需频繁重复或简化口头表达 |
|
|
1分：表达有严重困难，需要大量他人帮助 |
|
|
0分：完全不能表达需要 |
|
|
B.3.7攻击行为：身体攻击行为(如打/踢/推/咬/抓/摔东西)和语言攻击行为(如骂人、语言威胁、尖叫) 注：长期的行为状态。 |
|
|
□分 |
1分：未出现 |
|
0分：近一个月内出现过攻击行为 |
|
表 B.3 精神状态评估表(续)
|
B.3.8抑郁症状：存在情绪低落、兴趣减退、活力减退等症状，甚至出现妄想、幻觉、自杀念头或自杀行为 注：长期的负性情绪。 |
|
|
□分 |
1分：未出现 |
|
0分：近一个月内出现过负性情绪 |
|
|
B.3.9意识水平：机体对自身和周围环境的刺激做出应答反应的能力程度，包括清醒和持续的觉醒状态 注：处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。 |
|
|
□分 |
2分：神志清醒，对周围环境能做出正确反应 |
|
1分：嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动老年人的肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行 指令，停止刺激后又继续人睡；意识模糊，注意力涣散，对外界刺激不能清晰的认识，空间和时间定向力障 碍，理解力迟钝，记忆力模糊和不连贯 |
|
|
0分：昏睡， 一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提 间，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态；或者昏迷：意识丧失，随意运动丧失，对一般刺激全无反应 |
|
|
总计得分： |
|
B.4 感知觉与社会参与评估表
表 B.4规定了感知觉与社会参与的评估内容。
表 B.4 感知觉与社会参与评估表
|
B.4.1视力：感受存在的光线并感受物体的大小、形状的能力。在个体的最好矫正视力下进行评估 |
|
|
□分 |
2分：视力正常 |
|
1分：能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体；视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体 |
|
|
0分：只能看到光、颜色和形状；完全失明 |
|
|
B.4.2听力：能辨别声音的方位、音调、音量和音质的有关能力(可借助平时使用助听设备等) |
|
|
□分 |
2分：听力正常 |
|
1分：在轻声说话或说话距离超过2米时听不清；正常交流有些困难，需在安静的环境或大声说话才能听到 |
|
|
0分：讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见；完全失聪 |
|
|
B.4.3执行日常事务：计划、安排并完成日常事务，包括但不限于洗衣服、小金额购物、服药管理 |
|
|
□分 |
4分：能完全独立计划、安排和完成日常事务，无需协助 |
|
3分：在计划、安排和完成日常事务时需要他人监护或指导 |
|
|
2分：在计划、安排和完成日常事务时需要少量协助 |
|
|
1分：在计划、安排和完成日常事务时需要大量协助 |
|
|
0分：完全依赖他人进行日常事务 |
|
表 B.4 感知觉与社会参与评估表(续)
|
B.4.4使用交通工具外出 |
|
|
□分 |
3分：能自己骑车或搭乘公共交通工具外出 |
|
2分：能自己搭乘出租车，但不会搭乘其他公共交通工具外出 |
|
|
1分：当有人协助或陪伴，可搭乘公共交通工具外出 |
|
|
0分：只能在他人协助下搭乘出租车或私家车外出；完全不能出门，或者外出完全需要协助 |
|
|
B.4.5 社会交往能力 |
|
|
□分 |
4分：参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当 |
|
3分：能适应单纯环境，主动接触他人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语 |
|
|
2分：脱离社会，可被动接触，不会主动待他人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗 |
|
|
1分：勉强可与他人接触，谈吐内容不清楚，表情不恰当 |
|
|
0分：不能与人交往 |
|
|
总计得分： |
|
B.5 老年人能力总得分
根据表B.1～表 B.4 的评估得分情况，计算老年人能力总得分，填写表 B.5。
表 B.5 老年人能力总得分
|
老年人能力总得分： |
附 录 C
(规范性)
老年人能力评估报告
|
C.1 一级指标分级 |
C.1.1 自理能力得分： |
C.1.2 基础运动能力分： |
|
C.1.3 精神状态得分： |
C.1.4感知觉与社会参与得分： |
|
|
C.2 初步等级得分 |
||
|
C.3 老年人能力初步等级 |
能力完好 能力轻度受损(轻度失能) 能力中度受损(中度失能) 能力重度受损(重度失能) 能力完全丧失(完全失能) |
|
|
C.4能力等级变更依据 |
依据附录A中表A.5的A.5.11“昏迷”、表A.4的A.4.1“疾病诊断”和表A.2的A.2.14 “近30天内照护风险事件”确定是否存在以下导致能力等级变更的项目： 处于昏迷状态者，直接评定为能力完全丧失(完全失能) 确诊为痴呆(F00～F03)、精神科专科医生诊断的其他精神和行为障碍疾病(F04~ F99),在原有能力级别上提高一个等级 □近30天内发生过2次及以上照护风险事件(如跌倒、噎食、自杀、自伤、走失等),在原 有能力级别上提高一个等级 |
|
|
C.5 老年人能力最终等级 |
综合C.3“老年人能力初步等级”和C.4“能力等级变更依据”的结果，判定老年人能力最 终 等 级 ： 能力完好 能力轻度受损(轻度失能) 能力中度受损(中度失能) 能力重度受损(重度失能) 能力完全丧失(完全失能) |
|
|
评估地点 评估人员签名 信息提供者签名 |
日期 年 月 日 日期 年 月 日 |
|